ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU
SAKIT DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS CIJULANG KECAMATAN CIJULANG
KABUPATEN PANGANDARAN
Diajukan untuk memenuhi tugas Program
Profesi Ners angkatan XV
Stase Departemen Kep. Komunitas
Disusun
Oleh :
Risnawati S.Kep
NPM : 4012200021
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BINA
PUTERABANJAR
PROGRAM STUDI NERS ANGKATAN KE-15
TAHUN AKADEMIK 2019-2020
Jl. MayjenLiliKusumah-Sumanding Wetan
No. 33 Kota
Banjar
Tlp (0265) 741100 Fax (0265) 744043
web: www.stikesbp.ac.id
PENGKAJIAN KEPERAWATAN INDIVIDU YANG SAKIT
|
FasilitasYankes
:
|
Puskesmas
Cijulang
|
No Register :
|
-
|
|
Nama Perawat Yang Mengkaji :
|
Risnawati, S. Kep
|
TglPengkajian
:
|
Senin, 08 Juni 2020
|
A. DATA PEGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT
|
Nama Klien: An.R
|
Diagnosa Medik: Gastritis
|
|
Sumber Dana Kes :Umum
|
Rujukan Dokter/RS:-
|
|
Keadaan Umum: Lemah,
gelisah
Kesadaran: Komposmentis
GCS: 15
TTV : TD : 91/61
mmHg, Suhu : 38,8°C , RR : 32x/menit, Nadi : 88 x/ menit
|
Sirkulasi/Cairan (Kardiovaskuler):
Inspeksi:
Pergerakan dinding dada simetris, tidak
ada
sianosis
pada
bibir
dan kuku, konjungtiva
merah
muda, tidak
terdapat
clubing finger,
tidakadapembesaran JVP.
|
|
Perkemihan :
-
Klien mengatakan BAK nya
normal, tidak ada keluhan.
|
Pernapasan:
Inspeksi:
Bentuk hidung simetris, tidak ada pernafasan
cuping
hidung, ada
retraksi
dinding dada,
dan frekuensi nafas 32
x/menit, tidakada secret
|
|
Pencernaan:
Inspeksi:
Bentuk bibir simetris, mukosa bibir
kering, tidak
ada
peradangan
pada
rongga
mulut
Palpasi:
Ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan pada perut
|
Muskuloskeletal:
Inspeksi: Tidak ada edema pada kedua ekstermitas, tidak ada luka,
Palpasi
: kekuatan otot 5 5
5 5
Ket : Mampu
menahan tahanan dan gravitasi
|
|
Komunikasi & Budaya
- Pola komunikasi
klien baik
|
KebersihanDiri:
-
Kebersihan diri klien baik.
-
Klien mandi 2x dalam sehari
Infeksi : Terdapat luka
di daerah bokong atas,
luka lembab,
kemerahan di daerah sekitar luka.
Papasi : nyeri
pada luka di bokonnya.
|
|
Diagnosa Keperawatan Individu/Keluarga :
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis
(peradangan pada mukosa lambung)
2. Risiko infeksi berhubungan dengan pertahanan tubuh
primer yang tidak adekuat (integritas kulit tidak utuh)
|
B.
ANALISA DATA KEPERAWATAN
|
Waktu
|
Symptom/Signs
|
Etiologi
|
Problem
|
|
Hari/Tanggal
|
|||
|
Senin,
08 Juni 2020
|
DS :
Pasien mengatakan
“nyeri di ulu hati”
Anak pasien mengatakan selama sakit kebutuhan tidur pasien terganggu.
Tidurnya tidak teratur,
mulai pukul
19.00, kadanghanya 1-2 jam kemudian terbangun, lalu tidur lagi.
Pasien sering merasa gelisah,
tidurnya tidak nyenyak,
dan sering terjaga pada malam hari karena nyeri
pada perutnya
DO :
KeadaanUmum :
Lemah, gelisah, wajah terlihat menahan nyeri.
RR : 32x/menit.
Irama nafas
irregular
P : nyeri timbul saat makan
Q: nyeri terasa seperti mau muntah
R: nyeri di ulu hati S: 4 T: hilang timbul.
Nyeri tekan pada daerah ulu
hati
DS :
pasienmerasanyeri pada luka di
bokonnya.
DO :
TD : 91/61 mmHg, Suhu : 38,8°C
, RR : 32x/menit.
Terdapat luka
di daerah bokong atas,
luka lembab,
kemerahan di daerah sekitar luka.
|
Agen cedera biologis (Peradangan
pada mukosa lambung)
Pertahanan tubuh primer
yang tidaka dekuat
(integritaskulittidakutuh)
|
Nyeri akut
Risiko infeksi
|
C. DIAGNOSA
KEPERAWATAN
|
No Dx
|
Prioritas Diagnosa Keperawatan
|
|
1.
2.
|
Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis
(peradangan pada mukosa lambung)
Risiko infeksi berhubungan dengan pertahanan tubuh
primer yang tidak adekuat (integritas kulit tidak utuh)
|
D.
INTERVENSI KEPERAWATAN
|
Tgl/Waktu
|
No. Dx
|
TujuanKeperawatan
( NOC )
|
RencanaTindakan
( NIC )
|
TTD/ Nama Perawat
|
|
Senin,
08 Juni 2020
|
1.
|
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x
24 jam, diharapkan nyeri berkurang sampai dengan hilangdengan
criteria hasil:
Pain Control :
- Pasien dapat mengontrol nyeri
- Pasien melaporkan nyeri berkurang atau hilang
- Frekuensi nafas dbn
(16-24x/menit)
- Skala 0-1 dari 4
- Pasien tidak gelisah
|
Pain Management :
1. Observasi reaksi
non verbal
dari ketidaknyamanan
2. Kaji nyeri secara komprehensif meliputi
( lokasi, karakteristik, dan onset, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
)
3. Kaji skala nyeri
4. Gunakan komunikasi terapeutik
agar klien dapat mengekspresikan nyeri
5. Anjurkan pada pasien untuk cukup istirahat
6. Monitor tanda-tanda vital
7. Ajarkan tentang teknik non farmakologi
(relaksasi) untuk mengurangi nyeri
8. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat
|
Risnawati S. Kep
|
|
Senin,
08 Juni 2020
|
2.
|
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x
24 jam, diharapkan tidak terjadi infeksi,
dengan criteria hasil :
Risk Control :
- Suhutubuhdbn (36-37°C )
- Frekuensi nafasdbn
(!624x/menit)
- Tidak terjadi infeksi lebih lanjut
- Tidak ada tanda-tanda inflamasi
(rubor, dolor, kalor, tumor, fungsiolesa)
-Pasien dan
keluargamengetahuitindakan yang tepat untuk mencegah infeksi
- Pasien dan keluarga dapat mengetahui tanda
dan gejala infeksi
- Pasien dan keluarga dapat mengetahui cara perawatan luka
yang tepat
- Integritas kulit membaik
|
Infection Control :
1. Observasi dan laporkan tanda
dan gejala infeksi seperti kemerahan,
panas, nyeri, tumor.
2. Kaji tanda-tanda
vital
3. Lakukan teknik perawatan luka
yang tepat
4. Tingkatkan nutrisi
dan cairan
5. Anjurkan untuk istirahat
yang adekuat
6. Ajarkan pada klien dan keluarga cara perawatan luka
yang tepat
7. Jelaskan pada klien dan keluarga bagaimana mencegah infeksi
8. Jelaskan pada klien dan
keluarga tanda
dan gejala infeksi
9. Anjurkan dan ajarkan pada klien
dan keluarga mencuci tangan dengan sabun
10. Kolaborasidengandokterdalampemberianterapiobat
|
Risnawati S. Kep
|
E.
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
|
Waktu
|
No. Dx
|
Implementasi
|
Evaluasi
|
TTD
|
|
Senin,
08 Juni 2020
|
1.
|
1. Menobservasi reaksi
nonverbal dari ketidaknyamanan
2. Mengkaji nyeri secara komprehensif meliputi
( lokasi, karakteristik, dan onset, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
)
3. Melakukan Tes skala nyeri
(0-10)
4. Memberikan Informasi kepada pasien dengan cara Komunikasi Teurapetik
5. Menganjurkan pasien untuk cukup istirahat
6. Monitor tanda-tanda
vital : Td : 11/80, N : 86, Rr :21, S : 36.7, Spo : 98 %
7. Mengajarkan tentang teknik nonfarmakologi
(relaksasi) untuk mengurangi nyeri
8. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian Obat
|
S : Klien Mengatakan
Nyeri Berkurang
O : - Td :
120/80 mmHg
N
: 88 x/m
R
: 20x/m
S
: 36.8 ‘C
A
: Gangguan rasa nyaman nyeri
P : hentikan Intervensi
|
Risnawati S. Kep
|
|
Senin,
08 Juni 2020
|
2.
|
1. Mengobservasi dan laporkan tanda
dan gejala infeksi seperti kemerahan,
panas, nyeri, tumor.
2. Melakukan Pemeriksaaan tanda-tanda
vital
3. Melakukan teknik perawatan luka
yang tepat
4. Tingkatkan nutrisi
dan cairan
5. Menganjurkan untuk istirahat
yang adekuat
6. Mengajarkan pada klien dan
keluarga cara perawatan luka
yang tepat
7. Menjelaskan pada klien dan
keluarga bagaimana mencegahinfeksi
8. Menejelaskan pada klien dan
keluarga tanda
dan gejala infeksi
9. Menganjurkan dan mengajarkan
pada klien dan keluarga mencuci tangan dengan sabun
10. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi obat
|
S : Klien Mengatakan sudah mulai membaik
O : - Td :
110/80 mmHg
N
: 88 x/m
R
: 20x/m
S
: 36.6 ‘C
A
: Gangguan integritas kulit
P : hentikan Intervensi
|
Risnawati S. Kep
|
F.
EVALUASI KEPERAWATAN
|
Waktu
|
Dx. Keperawatan
|
Evaluasi
|
TTD/ Nama Perawat
|
|
Senin,
08 Juni 2020
|
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis (peradangan
pada mukosa lambung )
|
S : Klien Mengatakan sudah tidak ada keluhan
O : - Td :
120/80 mmHg
N
: 88 x/m
R
: 20x/m
S
: 36.8 ‘C
A
: Masalah teratasi
P
: Intervensi dihentikan
|
Risnawati S. Kep
|
|
Senin,
08 Juni 2020
|
2. Risiko Infeksi berhubungan dengan pertahanan tubuh
primer tidak adekuat (integritas kulit tidak utuh
)
|
S : Klien Mengatakan sudah tidak ada keluhan
O : - Td :
120/80 mmHg
N
: 88 x/m
R
: 20x/m
S
: 36.6 ‘C
A
: Masalah teratasi
P
: Intervensi dihentikan
|
Risnawati S. Kep
|
Mengetahui:
|
Nama KoordinatorPerkesmas:
..................................................................
|
Tanggal / TandaTangan:
|
Tidak ada komentar:
Posting Komentar