LAPORAN PENDAHULUAN
GANGGUAN SISTEM INTEGUMEN
DIAGNOSA LUKA BAKAR
Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat Menyelesaikan
Departemen Keperawatan Gawat Darurat
Program Profesi Ners Stikes Bina Putera Banjar
Disusun Oleh :
Risnawati, S.Kep
NIM : 4012200021
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BINA PUTERABANJAR
PROGRAM STUDI NERS ANGKATAN KE-15
TAHUN AKADEMIK 2019-2020
Jl. MayjenLiliKusumah-Sumanding Wetan No. 33 Kota Banjar
Tlp (0265) 741100 Fax (0265) 744043
web: www.stikesbp.ac.id
1. Definisi
Luka Bakar ditimbulkan panas kering atau panas basah, terkena bahan kimia, arus listrik, dan radiasi.(Long Barbara.C;1996;640)
Luka Bakar adalah kerusakan/ kehilangan jaringan yang disebabkan kontak langsung dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia, listrik dan radiasi. (Moenajat;2000)
2. Penyebab
Penyebab luka bakar bervariasi antara lain :
- Terpapar benda/ sumber panas akibat kontak langsunf denagn api, cairan panas, semiliquit,steam ,semisoloid
- Terpapar zat kimia, seperti : asam kuat, basa kuat, dan zat kimia lainnya
- Sengatan listrik
- Radiasi
3. Patofisiologi
Luka bakar disebabkan oleh perpindahan energi dari sumber panas ke tubuh, yang mungkin dipindahkan melalui konduksi dan radiasi elektromagnetik.Kulit dengan luka bakar akan mengalami kerusakan pada epidermis, dermis maupun jaringan subkutan tergantung faktor penyebab dan lamanya kulit kontak dengan sumber panas tersebut.Dalamnya luka bakar akan mempengaruhi kerusakan/ gamgguan integritas kulit dan kematian sel-sel. Akibat luka bakar fungsi kulit yang normal hilang, berakibat terjadi perubahan fisiologis :
- hilang daya lindung terhadap infeksi
- cairan tubuh terbuang
- hilang kemampuan mengendalikan keringat
- banyak kehilangan reseptor sensoris
Akibat pertama luka bakar adalah syok karena kaget dan kesakitan.Pembuluh kapiler yang terpajan suhu tinggi rusak dan permeabilitas meningkat.Sel darah yang ada didalamnya ikut rusak sehingga terjadi anemia.Meningkatnya permeabilitas pembuluh darah sehingga air, natrium, klorida dan protein tubuh akan keluar dalam sel dan menyebabkan edema dan menimbulkan bula dengan membawa serta elektrolit.Hal itu akan menyebabkan berkurangnya volume cairan intravaskuler dan kehilangan cairan tambahan karena penguapan yang berlebihan.Jika keadaan berlanjut akan terjadi syok hipovolemik dengan gejala yang khasseperti gelisah, pucat, dingin, berkeringat,nadi kecil an cepat,tekanan darah menurun,serta produksi urine berkurang.Pembengkakan terjadi pelan-pelan. Maksimal terjadi setelah 8 jam.Kehilangan cairan tubuh dapat disebabkan beberapa faktor (Donna;1991):
a. peningkatan mineralokortikoid
- Retensi air, natrium, klorida
- Ekresi kalium
b. peningkatan permeabilits pembuluh darah, keluarnya elektrolit dan protein dari pembuluh darah
c. perbedaan tekanan osmotik intra-ekstrasel
Bila luka bakar terjadi dimuka kerusakan mukosa jalan napas karena gas, asap atau uap yang terhisap.Edema laring yang terjadi dapat menyebabkan gangguan hambatan jalan napas.Gejala yang timbul adalah seseka napas, takipnea, stridor, suara serak dan dahak berwarna gelap.
Tingkat hipovolemi dimulai dari terjadinya luka bakar dan berlangsung sampai 48-72 jam pertam. Kondisi disertai dengan pergeseran cairan dari kompartemen vaskular keruang interstitium.Bila terjadi syok hipovolemi dan terjadi penurunan desakan darah yang berat dan etrjadi pengaliran cairan yang tidak adekuat ke ginjal yang memburuk kondisi syok dan timbul anuri.Akibat pergeseran cairan bisa mnyebabkan dehidrasi kepada jaringan yang tidak menderita kerusakan. Jadi menimbulkan banyak cairan dan gara mhilang dari kapiler pada protein. Perfusi jaringan yang tidak sempurna menyebabkan metabolisme anaerob dan hasil akhir produk asam ditahan karena rusaknya fungsi ginjal. Selanjutnya timbul asidosis metabolik.(Sjamsuhdajat,1998)
4. Klasifikasi
Luka bakar digambarkan dengan kedalaman, keparahan, dan gen penyebab. Keparahan cedera luka bakar diklasifikasikan berdasarkan pada resiko mortilitas dan resiko kecacatan fungsi. Faktor-faktor yang mempengaruhi keparahan cedera termasuk sebgai berikut :
1) Kedalaman luka bakar
Umumnya luka bakar mempunyai kedalaman yang tidak sama. Setiap area mempunyai tiga zona cedera yaitu:
- zona koagulasi terjadi kematian seluler
- zona statis disebut are pertengahan, tempat terjadinya gannguan suplay darah, inflamasi, dan cedera jaringan
- zona hiperemia merupakan area terluar, berhubungan dengan luka bakar derajat I yang seharusnya sembuh dalam seminggu.
Klasifikasi kedalaman luka bakar antara lain :
Tabel Derajat Luka Bakar
|
Kedalaman |
Jaringan terkena |
Penyebab |
Karakteristik |
Nyeri |
Penyembuhan |
|
Ketebalan superfisial (derajat I)
Ketebalan partial superfisial (derajat IIA)
Ketebalan partial dermal dalam (derajat IIB)
Ketebalan penuh (derajat III) |
Kerusakan epitel minimal
Epidermis, dermis minimal
Keseluruhan epidermis, sebgaian dermis
Semua yang diatas, dan bagian lemak subkutan, dapat mengenai jaringan ikat otot, tulang |
Sinar matahari
Kilat, cairan hangat
Benda panas, nyala api, cedera radiasi
Nyala api yg berkepanjangan, listrik, kimia, dan uap panas |
Kering, tidak ada lepuh, merah-pink, memutih dengan tekanan
Basah, pink atau merah, lepuh, sebagian memutih
Keing, pucat, berlilin, tidak memutih
Kulit terkelupas, avaskular, pucat, kuning sampai coklat |
Nyeri
Nyeri hipeestetik
Sensitif pada tekanan
Sedikit nyeri |
Sekitar 5 hari
Sekitar 21 hari jaringan parut minimal
Berkepanjangan,membentuk jaringan hipertrofik, pembentukan kontraktur
Tidak dapat beregenerasi sendiri,membutuhkan tandur kulit |
2) Keparahan luka bakar
Cedera luka bakar dapat berkisar dari lepuh kecil sampai luka bakar masif derajat III. Luka bakar dikategorikan kedalam luka bakar :
a. Cedera luka bakar minor/ ringan : Cedera ketebalan partial <15% dari luas permukaan tubuh total orang dewasa, <10% luas permukaan tubuh total anak-anak, atau cedera ketebalan penuh <2% luas permukaan tubuh total.Biasanya mendapat perawatan awal di UGD,kemudian dipulangkan dengan instruksi dibagian rawat jalan.
b. Cedera luka bakar sedang/ moderat/ pertengahan : Cedera ketebalan partial dengan 15% sampai 25% dari luas permukaan tubuh total (LPTT) pada orang dewasa, 10% sampai 20% LPTT pada anak-anak, atau cedera dengan ketebalan penuh kurang dari 10%LPTT yang tidak berhubungan dengan komplikasi. Umumnya ditangani dibagian rawat inap.
c. Cedera luka bakar berat/mayor : Biasanya dibawa ke fasilitas perawatan luka bakar khusus, setelah mendapatkan perawatan kedaruratan ditempat kejadian.Cedera luka bakar mayor adalah :
- cedera ketebalan partial >25%LPTT orang dewasa atau 20%LPTT anak-anak
- cedera ketebalan penuh 10%LPTT atau lebih
- Luka bkar yang mengenai tangan, wajah, mata, telinga, kaki, dan perineum
- cedera inhalasi
- cedera listrik
- luka bakar yang berkaitan dengan cedera lain misalnya: cedera jaringan lunak, fraktur, trauma lain.(long.C Barbara,1996)
3) Lokasi luka bakar
Luka bakar pada kepala, leher, dan dada seringkali berkaitan dengan komplikasi akar wajah menyebabkan abrasi kornea.Luka bakar telinga membuat mudah terserang kondritis aurikular dan rentan terhadap infeksi serta kehilangan jaringan lebih lanjut. Luka bakar pada tangan dan persendian sering membutuhkan terapi fisik dan okupasi yang lama dan memberikan dampak kecacatan fisik menetap.Luak bakar pada perineum membuat midah terserang infeksi akibat autokontaminasi oleh urine dan feses.Luka bakar sirkumferensial ekstremitas dapat menyebabkan efek seperti penebalan pembuluh darah dan mengarah pada gangguan vaskular distal. Luka bakr sirkumferensial toraks dapat mengarah kpada inadekuat ekspansi dinding dada da nfinsufisiensi pulmonal.
4) Agen penyebab luka bakar
Pada situasi misalnya kebakaran, gunung meletus,atau ledakan mobil akan mengakibatkan pasien tidak hanya mengalami luka bakar, tetapi juga menghirup udara panas/ keracunan monoksida (CO) sehingga mengakibatkan pasien mengalami gangguan pada saluran napas yang dapat menyebabkan kegagalan pernapasan sehingga menimbulkan kematian. Luka bakar pada trauma inhalasi dibagi menjadi 3 kategori (Meyer & Salber):
a. Trauma panas pada saluran napas karena luka bakar pada wajah termasuk bibir dan rambut hidung dan leher aka nmenunjukkan tanda-tanda sulit bicara an menelan serta mengalami dipsnea, stridor karena adanya edema pada saluran napas atas yang menyebabkan obstruksi jalan napas.
b. Trauma kimia pada saluan napas da nparenkim paru
c. Keracunan kimia sistemik biasanya keracunan CO dala mruan gtertutup karena CO mengikat hb lebih cepat dari pada O2 sehingga mengakibatka hipoksia yang cepat pada otak.
5) Ukuran luka bakar
Ukuan luka bakar (presentase cedera pada kulit) ditentuka ndengan dua metode yaitu :
a. Rule of nine
Digunakan sebagai alat untuk memperkirakan ukuan luka bkar yang cepat.Dasar dari perhitungan ini denga nmembagi tubuh kedalam bagian-bagia nanatomi,yang setiap bagian mencerminkan 9% dari LPT,tidak membutuhka ndiagram untuk menentukan presentaseLPT yang mengalami cedera.
b. Diagram bagan Lund & Browder
Ditujukan untuk menetukan keluasan luka bakar yang terjadi pada anak-anak dan bayi dimana dalam bagian ini usia yang berbeda mempunya ikeluasan yang berbeda.Bagan ini memberikan penilaian yang lebih akuat.
6) Usia korban luka bakar
Usia klien mempengaruhi keparahan dan keberhasilan dalam perawatan luka bakar.
5. Pengkajian
1) Primary survey
- Airway : tidak tampak adanya sumbatan jalan napas , darah (-), muntahan (-), suara napas tidak ngorok.
- Breathing : : kedua dinding thorak tampak normal, napas spotan, rochi (-), whezhing (-). Napas cepat dangkal , irreguler, RR 29x/menit.
- Circulasi : pasien tidak tampak pucat, sianosis (-), HR 110x/menit reguler.
- Disability : GCS : eye 4 verbal 5 movement 6 = 15
- Exposure : pakaian pasien segera dievakuasi guna mengurangi pajanan berkelanjutan serta menilai luas dan derajat luka bakar.
2) Secondary survey
- Status Generalis
KeadaanUmum : Tampak sakit berat
Kesadaran :Compos mentis
Tekanan darah :100/70 mmHg
Nadi :110x/mnt, reguler
Suhu : 37,8oC
Pernapasan : 29x/menit
Tinggi badan : 165 cm
Berat badan : 60 kg
- Kelenjar Getah Bening
Submandibula : tidak teraba
Leher : tidak teraba
Supraklavikula : tidak teraba
Ketiak : tidak teraba
Lipat paha : tidak teraba
- Kepala
Ekspresi wajah : menyeringai, menahan sakit
Rambut : hitam
Simetri muka : simetris tidak ada lebam.
- Mata
Lapang pandang normal.
Pupil : isokor
Sklera :tidak ikterik
Konjungtiva :tidak anemis
Kelopak mata : tidak udema.
Reflek : cahaya langsung +/+
- Telinga
Tidak tampak kelainan.
- Mulut
Bentuk : normal
Mukosa bibir : kering
- Leher
Tampak luka bakar pada leher sebelah kiri dengan ukuran 10x2 cm warna kulit merah pucat.
Tekanan vena Jugularis (JVP) : 2-5 cmH2O
Kelenjar Tiroid : tidak teraba membesar
Kelenjar Limfe : tidak taraba membesar
- Dada
Bentuk : simetris
Pembuluh darah : tidak tampak
Retraksi sela Iga : (+)
- Paru – paru
Inspeksi : pergerakan paru simetris, tampak retaksi dinding dada ringan. Pasien tampak sesak.
Palpasi : bentuk normal. Tugor kulit menurun ≥ 2 detik
Perkusi : sonor
Auskultasi : ronchi (-) whezhing (-)
- Jantung
Inspeksi : tidak tampak iktus kordis
Auskultasi : BJ I-II regular , murmur (-) , gallop (-)
Lain – lain normal.
- Perut
Inspeksi : datar, tidak ada ascites, tampak luka bakar bagian bawah memanjang ukuran 15x3 cm ( derajat 3 )
Palpasi : supel, hati tidak membesar
Perkusi : shifting dullness (-)
Auskultasi : bising usus (+)normal.
- Punggung
Terdapat luka bakar menyeluruh pada bagian punggung (18%). Warnanya merah, keabu-abuan, sedikit tampak cairan.
- Hasil laboratorium
HB : 14,5g/dl
Lekosit ; 29.600/mm3
Trombosit : 213.000/mm3
Ht : 30%
Ureum : 39mg/dl
Kretinin : 1,3mgdl
Na : 133 mmol/L
K : 3,68mmol/L
Cl : 112 mmol/L
- Status luka bakar :
· tampak luka bakar di perut bagian bawah memanjang ukuran 15x3 cm ( derajat 3 ) = 9% derajat 2
· Terdapat luka bakar menyeluruh pada bagian punggung . Warnanya merah, keabu-abuan, sedikit tampak cairan. = 18% derajat 3
· Tampak luka bakar pada leher sebelah kiri dengan ukuran 10x2 cm warna kulit merah pucat. = 4,5% derajat 2 Luas luka bakar = 31,5% dengan derajat kedalaman 2-3
- Penatalaksanaan medis
· Rumus baxter : (% luka bakar)x (BB)x(4cc)
31,5%x60x 4= 7560/24jam
8 jam pertama : 3780 cc
8 jam kedua : 1890cc
8 jam ke 3 : 1890
· Mendapat O2 2liter permenit nasal kanul
· Therapy obat :
1. Inj. Cefotaxin 1gr/12 jam : anti infeksi
2. Inj. Keterolac 1gr/8jam : anti nyeri
3. Tab. tramadol 50mg/8jam : anti nyeri
4. Mebo salep.
5. Supratul
6. Masalah Keperawatan yang Mungkin Muncul
· Defisit volume cairan b.d banyaknya penguapan/cairan tubuh yang keluar
· Gangguan pertukaran gas/oksigen b.d kerusakan jalan nafas
· Nyeri akut b.d kerusakan kulit dan jaringan
· Gangguan integritas kulit b.d kerusakan kulit dan jaringan yang terkena luka bakar
7. Perencanaan
|
Diagnosa Keperawatan |
Kriteria Hasil |
Intervensi |
|
Defisit volume cairan b.d banyaknya penguapan/cairan tubuh yang keluar (Setelah dilakukan tindakan keperawatan dalam waktu 2 x 24 jam pemulihan cairan optimal dan keseimbangan elektrolit serta perfusi organ vital tercapai) |
· BP 100-140/60-90 mmHg · Produksi urine >30 ml/jam (minimal 1 ml/kg BB/jam) · Ht 37-43 % · Turgor elastic · Mucosa lembab · Akral hangat · Rasa haus tidak ada |
· Monitor dan catat intake, output (urine 0,5 – 1 cc/kg.bb/jam) · Beri cairan infus yang mengandung elektrolit (pada 24 jam ke I), sesuai dengan rumus formula yang dipakai · Monitor vital sign · Monitor kadar Hb, Ht, elektrolit, minimal setiap 12 jam. |
|
Gangguan pertukaran gas/oksigen b.d kerusakan jalan nafas(Setelah dilakukan tindakan keperawatan dalam waktu 2 x 24 jam oksigenasi jaringan adekuat) |
· Tidak ada tanda-tanda sianosis · Frekuensinafas 12 - 24 x/mnt · SP O2 > 95 |
· Mengkaji tanda-tanda distress nafas, bunyi, frekuensi, irama, kedalaman nafas. · Monitor tanda-tanda hypoxia (agitsi,takhipnea, stupor,sianosis) · Monitor hasil laboratorium, AGD, kadar oksihemoglobin, hasil oximetri nadi. · Kolaborasi dengan tim medis untuk pemasangan endotracheal tube atau tracheostomi tube bila diperlukan. · Kolabolarasi dengan tim medis untuk pemasangan ventilator bila diperlukan. · Kolaborasi dengan tim medis untuik pemberian inhalasi terapi bila diperlukan |
|
Nyeri akut b.d kerusakan kulit dan jaringan(Setelah dilakukan tindakan keperawatan dalam selama masa perawatan nyeri berkurang) |
· Skala 1-2 · Expresi wajah tenang · Nadi 60-100x/mnt · Klien tidak gelisah |
· Kaji rasa nyeri yang dirasakan klien · Atur posisi tidur dengan nyaman · Anjurkan klien untuk teknik relaksasi · Lakukan prosedur pencucian luka dengan hati-hati · Anjurkan klien untuk mengekspresikan rasa nyeri yang dirasakan · Beri tahu klien tentang penyebab rasa sakit pada luka bakar · Kolaborasi dengan tinm medis untuik pemberian analgesik |
|
Gangguan integritas kulit b.d kerusakan kulit dan jaringan yang terkena luka bakar (Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama masa penyembuhan luka bakar sembuh dengan baik dan integritas kulit) |
· Luka sembuh sesuai dengan fase · penyembuhan luka |
· Kaji luka pada fase akut (perubahan warna kulit) · Cegah adanya gesekan pada kulit yang terdapat luka · Lakukan perawatan pada luka bakar |
8. Daftar Pustaka
Borley R. Neil danGrase A. Pierce. 2007. At a glance IlmuBedah. Edisi 3. Jakarta Erlangga
Dewi, Yulia Ratna Sintia. 2013. Luka Bakar : Konsep Umum dan Investigasi Berbasis Klinis Luka Antemortem dan Postmortem. Fakultas Kedokteran Universitas Udayana.
Di Maio, V.J.M. & Dana, S.E. 1998. Fire and Thermal Injuries, in: Di Maio, V.J.M. & Dana, S.E.(eds) Hand Book of Forensic Pathology. USA: Landes Bioscience
Tidak ada komentar:
Posting Komentar